Untuk penegakan diagnosis kekerasan anak terkadang sulit dilakukan, sebab selain anamnesis dari keluarga korban diperlukan juga anamnesis dari orang-orang yang tinggal di dekat keluarga tersebut, karena tidak jarang kekerasan yang dilakukan merupakan perbuatan dari korban itu sendiri. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan sangat cermat karena seringkali kasus kekerasan terhadap anak terlambat dilaporkan. Dalam penegakan diagnosis kekerasan terhadap anak memerlukan pendekatan multi disiplin, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan mental, dengan ditunjang pemeriksaan laboratorium, dan juga radiologi.  Mengutip dan menjabarkan dari lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun 2013 tentang Kewajiban Pemberi Layanan Kesehatan Untuk Memberikan Informasi Atas Adanya Dugaan Kekerasan Terhadap anak, akan dijelaskan teknik tersebut:  Metode Pemeriksaan  Sebelum di lakukan pemeriksaan, perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:   1. Melakukan informed consent untuk menjelaskan kepada anak maupun kepada orangtuanya tentang maksud, tujuan, proses dan lama pemeriksaan serta mendapatkan persetujuan dari anak yang diduga sebagai korban maupun orangtua. 2. Saat melakukan pemeriksaan, petugas kesehatan harus didampingi oleh petugas kesehatan lainnya. 3. Petugas pemeriksa lebih baik berdasarkan jenis kelamin, jika anak yang diduga sebagai korban berjenis kelamin perempuan, sebaiknya diperiksa oleh petugas kesehatan perempuan dan sebaliknya. 4. Menjalin hubungan yang akrab dan saling percaya antara petugas kesehatan dan anak yang diduga sebagai korban. 5. Menggunakan alat bantu seperti boneka, alat gambar dan mainan untuk berkomunikasi dan menggali data dari anak 6. Melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dengan ramah dan sopan. 7. Semua hasil pemeriksaan merupakan catatan penting yang harus disimpan dalam rekam medis dan bersifat rahasia. Langkah-langkah yang harus dilakukan saat melakukan pemeriksaan:   1. Melakukan pengisian form persetujuan/penolakan untuk dilakukan pemeriksaan medis (informed consent/informed refusal). 2. Anamnesis Dilakukan setelah terjalin hubungan yang akrab dan saling percaya antara petugas kesehatan dengan anak yang diduga sebagai korban. Terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis: a. Apabila memungkinkan, anamnesa terhadap anak yang diduga sebagai korban dengan pengantar dilakukan secara terpisah. b. Melengkapi rekam medis dengan identitas dokter pemeriksa, pengantar, tanggal, tempat dan waktu pemeriksaan serta identitas korban, terutama umur dan perkembangan seksnya, untuk korban wanita tanggal hari pertama haid terakhir dan apakah sedang haid saat kejadian. c. Memperhatikan sikap/perilaku anak dan pengantar, apakah korban terlihat takut, cemas, ragu-ragu dan tidak konsisten dalam memberikan jawaban. d. Periksa apakah ada tanda-tanda kehilangan kesadaran yang diakibatkan pemberian NAPZA.  e. Melakukan konfirmasi ulang urutan kejadian, pemicu, hal yang telah terjadi, pelaku, alat yang digunakan, berapa kali, dampaknya, waktu dan lokasi kejadian. f. Menggali informasi tentang:  1) Adakah perubahan perilaku anak setelah mengalami trauma, seperti ngompol, mimpi buruk, susah tidur, suka menyendiri, murung, atau agresif. 2) Keadaan kesehatan sebelum trauma. 3) Adakah riwayat trauma seperti ini sebelumnya. 4) Adakah riwayat penyakit dan masalah perilaku sebelumnya. 5) Adakah faktor-faktor sosial budaya ekonomi yang berpengaruh terhadap perilaku di dalam keluarga. g. Menilai adanya kemungkinan temuan medis ketidaksesuaian yang muncul antara penuturan orang tua/pengantar dengan anak. h. Jika ditemukan amnesia (organik atau psikogenik) lakukan konseling atau rujuk jika memerlukan intervensi psikiatrik. Untuk kasus kekerasan seksual dapat ditambahkan pertanyaan tentang: 1. Waktu dan lokasi kejadian, ada tidaknya kekerasan sebelum kejadian, segala bentuk kegiatan seksual yang terjadi, termasuk bagian-bagian tubuh yang mengalami kekerasan, ada tidaknya penetrasi, dengan apa penetrasi dilakukan. 2. Adanya rasa nyeri, perdarahan dan atau keluarnya cairan dari vagina/anus. 3. Adanya rasa nyeri dan gangguan pengendalian buang air besar dan/atau buang air kecil. 4. Apa yang dilakukan korban setelah kejadian kekerasan seksual tersebut, apakah korban mengganti pakaian, buang air kecil, membersihkan bagian kelamin dan dubur, mandi atau gosok gigi. 5. Khusus untuk kasus kekerasan seksual pada remaja, tanyakan kemungkinan adanya hubungan seksual dua minggu sebelumnya. 3. Observasi Selama melaksanakan anamnesis, lakukan pengamatan tentang: a. Adanya keterlambatan yang bermakna antara saat terjadinya kekerasan dengan saat mencari pertolongan medis. b. Adanya ketidaksesuaian antara tingkat kepedulian orang tua dengan beratnya trauma yang dialami anak. c. Adanya interaksi yang tidak wajar antara orangtua/pengasuh dengan anak, seperti adanya pengharapan yang tidak realistis, keinginan yang tidak memadai atau perilaku marah yang impulsif dan tidak menyadari kebutuhan anak. 4. Pemeriksaan Fisik   a. Melakukan pemeriksaan keadaan secara umum terhadap korban yang meliputi kesadaran dan tandatanda vital. b. Memperhatikan keadaan luka, apakah ada luka lama dan baru yang sesuai dengan urutan peristiwa kekerasan yang dialami.   Suatu kasus patut diduga sebagai KtA (Kekeasan terhadap Anak) bila ditemukan adanya: a. Memar/jejas di kulit pada daerah yang tidak lazim terkena kecelakaan seperti pipi, lengan atas, paha, bokong dan genital. b. Perlukaan multipel (ganda) dengan berbagai tingkat penyembuhan; tanda dengan konfigurasi sesuai jari tangan, tali atau kabel, kepalan, ikat pinggang bahkan gigi orang dewasa. c. Patah tulang pada anak usia dibawah tiga tahun, patah tulang baru dan lama yang ditemukan bersamaan, patah tulang ganda, patah tulang bentuk spiral pada tulang-tulang panjang lengan dan tungkai, patah tulang pada kepala, rahang dan hidung serta patahnya gigi.   d. Luka bakar seperti bekas sundutan rokok, luka bakar pada tangan, kaki, atau bokong akibat kontak bagian-bagian tubuh tersebut dengan benda panas, bentuk luka yang khas sesuai dengan bentuk benda panas yang dipakai untuk menimbulkan luka tersebut.   e. Cedera pada kepala, seperti perdarahan (hematoma) subkutan atau subdural, yang dapat dilihat pada foto rontgen, bercak/area kebotakan akibat tertariknya rambut, baik yang baru atau berulang.   f. Lain-lain: dislokasi/lepas sendi pada sendi bahu atau pinggul. Pada kasus kekerasan seksual, perlu memperhatikan:   a. Adanya tanda-tanda perlawanan atau kekerasan seperti pakaian yang robek, bercak darah pada pakaian dalam, gigitan, cakaran, ekimosis, hematoma dan perhatikan kesesuaian tanda kekerasan dengan urutan kejadian kekerasan. Kadang-kadang tanda ini muncul dengan segera atau setelah beberapa waktu kemudian. Gunting/kerok kuku korban kanan dan kiri, masukkan dalam amplop terpisah dan diberi label.   b. Pemeriksaan ginekologik pada anak perempuan (hanya dilakukan pemeriksaan luar, sedangkan untuk pemeriksaan dalam harus dirujuk): 1) Rambut pubis disisir, rambut lepas yang ditemukan mungkin milik pelaku dimasukan ke dalam amplop. Rambut pubis korban dicabut/digunting 3-5 helai masukan ke dalam amplop yang berbeda dan diberi label. 2) Periksa adanya luka di daerah sekitar paha, vulva dan perineum. 3) Catat jenis, lokasi, bentuk, dasar dan tepi luka. Periksa selaput dara; pada selaput dara tentukan ada atau tidaknya robekan, robekan baru atau lama, lokasi robekan tersebut dan teliti apakah sampai ke dasar atau tidak. Dalam hal tidak adanya robekan, padahal ada informasi terjadinya penetrasi, lakukan pemeriksaan besarnya lingkaran lubang. Pada balita diameter hymen (selaput dara) tidak lebih dari 5 mm, dan dengan bertambahnya usia akan bertambah 1 mm. Bila ditemukan diameter sama atau lebih dari 10 mm, patut dicurigai sudah terjadi penetrasi oleh benda tumpul misalnya jari. Pada remaja pemeriksaan dilakukan dengan memasukkan satu jari kelingking. Bila kelingking dapat masuk tanpa hambatan dan rasa nyeri, lanjutkan pemeriksaan dengan satu jari telunjuk, bila tanpa hambatan, teruskan dengan jari telunjuk dan jari tengah (2 jari). Bila dengan 2 jari tanpa hambatan, dicurigai telah terjadi penetrasi. Bercak kering dikerok dengan menggunakan skalpel, bercak basah diambil dengan kapas lidi, dikeringkan pada suhu kamar dan dimasukkan ke dalam amplop. Pemeriksaan colok dubur baik pada anak laki-laki maupun perempuan. Pada balita pemeriksaan dilakukan dalam posisi menungging (knee-chest position). Jangan menggunakan anuskop pada anak di bawah 6 tahun, agar tidak menambah trauma baru pada anak. Anuskop hanya digunakan sesuai indikasi (dicurigai ada keluhan, infeksi, perdarahan dalam). 5. Pemeriksaan status mental Berbagai dampak dari kekerasan diantaranya aspek kehidupan korban yang membutuhkan daya adaptasi yang luar biasa dan menimbulkan distres serta gejala-gejala paska trauma. Anak memiliki ciri temperamen dan perasaan yang unik, sehingga memberikan reaksi yang berbeda terhadap trauma/tekanan yang sama. Anak akan mengekspresikan masalah melalui kata-kata, keluhan-keluhan fisik atau tingkah laku yang tidak sesuai dengan tahapan perkembangannya. Gejala yang muncul antara lain:   a. Ketakutan  1) Takut terhadap reaksi keluarga maupun teman-teman, 2) Takut orang lain tidak akan mempercayai keterangannya, 3) Takut diperiksa oleh dokter pria, 4) Takut melaporkan kejadian yang dialaminya, 5) Takut terhadap pelaku. 6) Takut ditinggal sendirian 7) Reaksi emosionallain seperti menyalahkan diri sendiri, rasa tidak percaya, malu, marah, syok, kacau, bingung, hilang nafsu makan, histeris yang menyebabkan sulit tidur (insomnia), mimpi buruk, selalu ingat peristiwa. b. Siaga berlebihan seperti mudah kaget, curiga c. Panik  d. Berduka seperti perasaan sedih terus menerus 6. Pemeriksaan Penunjang a. Rontgen dan USG; b. Pemeriksaan laboratorium: darah dan urin rutin. Pada kasus kekerasan seksual ditambah dengan: Lakukan penapisan (screening) penyakit kelamin, Test kehamilan untuk mengetahui kemungkinan terjadinya kehamilan.   c. Pemeriksaan mikroskop adanya sperma dengan menggunakan NaCl. Apabila diperlukan, lakukan pengambilan darah dan urine untuk pemeriksaan kandungan NAPZA, usapan rugae untuk pemeriksaan adanya sperma. 7. Penatalaksanaan Medis   Prinsip penatalaksanaan medis kasus kekerasan pada anak: a. Tangani kegawatdaruratan yang mengancam nyawa, b. Tangani luka sesuai dengan prosedur, c. Bila dicurigai terdapat patah tulang, lakukan rontgen dan penanganan yang sesuai, d. Bila dicurigai terdapat perdarahan dalam, lakukan USG atau rujuk, e. Dengarkan dan beri dukungan pada anak, sesuai panduan konseling, f. Pastikan keamanan anak, g. Periksa dengan teliti, lakukan rekam medis, dan berikan surat-surat yang diperlukan, h. Buatkan VeR bila ada permintaan resmi dari polisi (surat resmi permintaan VeR harus diantar polisi), i. Informasikan dengan hati-hati hasil temuan pemeriksaan dan kemungkinan dampak yang terjadi, kepada anak dan keluarga serta rencana tindak lanjutnya, j. Pada anak yang mempunyai status gizi buruk atau kurang diberikan makanan tambahan dan konseling gizi kepada orang tua/keluarga. Penatalaksanaan medis kasus kekerasan seksual pada anak secara umum sama pada kasus kekerasan fisik, hanya terdapat tambahan diantaranya: a. Mencegah kehamilan (bila perlu), b. Berikan Kontrasepsi Darurat (Kondar) apabila kejadian perkosaan belum melebihi 72 jam, c. Periksa, cegah dan obati infeksi menular seksual atau rujuk ke Rumah Sakit, d. Berikan konseling untuk pemeriksaan HIV/AIDS dalam 6-8 minggu atau rujuk bila perlu. 8. Rujukan  Rujukan medis: dilakukan dari puskesmas ke Rumah Sakit Rujukan non medis: dilakukan untuk memperoleh bantuan pendampingan psikososial dan bantuan hukum antara lain ke P2TP2A, Unit Perlindungan Perempuan dan Anak (UPPA), rumah aman/shelter atau Rumah Perlindungan Sosial Anak (RPSA) atau Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak (LKSA). Penanganan rujukan non medis di rumah sakit: dilakukan melalui pelayanan terpadu atau one stop service atau Pusat Pelayanan Terpadu (PPT) atau Pusat Krisis Terpadu.  Sumber: Afandi, D. 2017. VISUM ET REPERTUM Tata Laksana dan Teknik Pembuatan Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Riau